Asuhan Keperawatan dengan diagnosa Ca Mammae

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan diagnosa medis Ca Mammae di Ruang 24B RSUD dr. Saiul Anwar Malang

Oleh :

Rizka Alfia

NIM : 1301200037

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN

PRODI DIII KEPERAWATAN LAWANG

Lembar persetujuan pengambilan kasus

Laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan pada Ny. S dengan diagnosa medis Ca Mammae di Ruang 24B RSUD dr. Saiful Anwar Malang

                                                                                                Malang,    September 2015

                                                                                                            Mahasiswa

                                                                                                            Rizka Alfia

                                                                                                            NIM : 1301200037

Pembimbing Klinik                                                                             Pembimbing Institusi

Farida Supariwati, Amd,Kep                                                  Nurul Hidayah,S.Kep.Ns,M.Kep

NIP : 198206152008012015                                                  NIP : 197306151997032001

                                                            Mengetahui

                                                            Kepala Ruang 24B

RSUD dr. Saiful Anwar Malang

Maman S, S.Kep.Ns

KONSEP TEORI

1. Definisi

Ca mammae merupakan tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara. Kanker bisa tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak, maupun jaringan ikat pada payudara (Wijaya, 2005).

Ca mammae (carcinoma mammae) adalah keganasan yang berasal dari sel kelenjar, saluran kelenjar dan jaringan penunjang payudara, tidak termasuk kulit payudara. Ca mammae adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara. Kanker bisa mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak maupun jaringan ikat pada payudara. (Medicastore, 2011)

Ca mammae adalah suatu penyakit pertumbuhan sel, akibat adanya onkogen yang menyebabkan sel normal menjadi sel kanker pada jaringan payudara (Karsono, 2006).

2. Etiologi

Sebab-sebab keganasan pada mammae masih belum diketahui secara pasti (Price & Wilson, 1995), namun ada beberapa teori yang menjelaskan tentang penyebab terjadinya Ca mammae, yaitu:

•    Mekanisme hormonal

Steroid endogen (estradiol & progesterone) apabila mengalami perubahan dalam lingkungan seluler dapat mempengaruhi faktor pertumbuhan  bagi ca mammae (Smeltzer & Bare, 2002: 1589).

·           Virus

Invasi virus yang diduga ada pada air susu ibu menyebabkan adanya massa abnormal pada sel yang sedang mengalami proliferasi.

·           Genetik

-        Ca mammae yang bersifat herediter dapat terjadi karena adanya “linkage genetic”  autosomal dominan (Reeder, Martin, 1997).

-        Penelitian tentang biomolekuler  kanker menyatakan delesi kromosom 17 mempunyai peranan penting untuk terjadinya transformasi malignan (Reeder, Martin, 1997).

-        mutasi gen BRCA 1 dan BRCA 2 biasanya ditemukan pada klien dengan riwayat keluarga kanker mammae dan ovarium (Robbin & kumar, 1995) serta mutasi gen supresor tumor p 53 (Murray, 2002).

·           Defisiensi imun

Defesiensi imun terutama limfosit T  menyebabkan penurunan produksi interferon yang berfungsi untuk menghambat terjadinya proliferasi sel dan jaringan kanker dan meningkatkan aktivitas antitumor .

Etiologi kanker payudara tidak diketahui dengan pasti. Namun beberapa faktor resiko pada pasien diduga berhubungan dengan kejadian kanker payudara, yaitu :

a.     Tinggi melebihi 170 cm

b.     Masa reproduksi yang relatif panjang.

c.      Faktor Genetik

d.     Ca Payudara yang terdahulu

e.     Keluarga
Diperkirakan 5 % semua kanker adalah predisposisi keturunan ini, dikuatkan bila 3 anggota keluarga terkena carsinoma mammae.

f.       Kelainan payudara ( benigna )

Kelainan fibrokistik ( benigna ) terutama pada periode fertil, telah ditunjukkan bahwa wanita yang menderita / pernah menderita yang porliferatif sedikit meningkat.

g.     Makanan, berat badan dan faktor resiko lain

h.     Faktor endokrin dan reproduksi

Graviditas matur kurang dari 20 tahun dan graviditas lebih dari 30 tahun, Menarche kurang dari 12 tahun

i.       Obat anti konseptiva oral

Penggunaan pil anti konsepsi jangka panjang lebih dari 12 tahun mempunyai resiko lebih besar untuk terkena kanker.

3. Patofisiologi

Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan cirri-ciri: proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur jaringan sekitarnya.

Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal.

Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:

                  1.    Fase induksi: 15-30 tahun

Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi factor lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia.

Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.

                  2.    fase in situ: 1-5 tahun

pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.

                  3.    fase invasi

Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.

Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu sampai beberapa tahun.

                  4.    fase diseminasi: 1-5 tahun

Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain bertambah.

4. Manifestasi Klinis Ca Mammae

Gejala  umum Ca mamae adalah :

·           Teraba adanya massa atau benjolan pada payudara

·           Payudara tidak simetris / mengalami perubahan bentuk dan ukuran karena mulai timbul pembengkakan

·           Ada perubahan kulit : penebalan, cekungan, kulit pucat disekitar puting susu, mengkerut seperti kulit jeruk purut dan adanya ulkus pada payudara

·           Ada perubahan suhu pada kulit : hangat, kemerahan , panas

·           Ada cairan yang keluar dari puting susu

·           Ada perubahan pada puting susu : gatal, ada rasa seperti terbakar, erosi dan terjadi retraksi

·           Ada rasa sakit

·           Penyebaran ke tulang sehingga tulang menjadi rapuh dan kadar kalsium darah meningkat

·           Ada pembengkakan didaerah lengan

·           Adanya rasa nyeri atau sakit pada payudara.

·           Semakin lama benjolan yang tumbuh semakin besar.

·           Mulai timbul luka pada payudara dan lama tidak sembuh meskipun sudah diobati, serta puting susu seperti koreng atau eksim dan tertarik ke dalam.

·           Kulit payudara menjadi berkerut seperti kulit jeruk (Peau d' Orange).

·           Benjolan menyerupai bunga kobis dan mudah berdarah.

·           Metastase (menyebar) ke kelenjar getah bening sekitar dan alat tubuh lain

5. Pathway Ca Mammae

6. Pentahapan pada Ca Mammae

Pentahapan mencangkup mengklasifikasikan kanker payudara berdasarkan pada keluasan penyakit. Pentahapan segala bentuk kanker sangat penting karena hal ini dapat membantu tim perawatan kesehatan merekomendasikan pengobatan terbaik yang ada, memberikan prognosis, dan beberapa pemeriksaan darah dan prosedur diagnostik dilakukan dalam petahapan penyakit. Pemeriksaaan dan prosedur ini mencankup rontgen dada, pemindaian tulang, dan fungsi hepar, pentahapan klinik yang paling banyak digunakan untuk kanker payudara adalah sistem klasifikasi TNM yang mengevaluasi ukuran tumor, jumlah nodus limfe yang terkena, dan bukti adanya metastasis yang jauh.

Tumor primer (T) :

1. Tx : Tumor primer tidak dapat ditentukan
2. T0 : Tidak terbukti adanya tumor primer
3. Tis : Kanker in situ, paget dis pada papila tanpa teraba tumor
4. T1 :Tumor <>

a.  T1a : Tumor <>

b.  T1b :Tumor 0,5 – 1 cm

c.   T1c :Tumor 1 – 2 cm

5. T2 :Tumor 2 – 5 cm
6. T3 : Tumor diatas 5 cm
7. T4 : Tumor tanpa memandang ukuran, penyebaran langsung ke dinding thorax atau kulit :

a.  T4a : Melekat pada dinding dada

b.  T4b : Edema kulit, ulkus, peau d’orange

c.   T4c : T4a dan T4b

d.  T4d : Mastitis karsinomatosis

Nodus limfe regional (N) :

1.    Nx : Pembesaran kelenjar regional tidak dapat ditentukan

2.    N0 : Tidak teraba kelenjar axila

3.    N1 : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang tidak melekat

4.    N2 : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitarnya

5.    N3 : Terdapat kelenjar mamaria interna homolateral

Metastas jauh (M) :

1. Mx : Metastase jauh tidak dapat ditentukan
2. M0 : Tidak ada metastase jauh
3. M1 : Terdapat metastase jauh, termasuk kelenjar subklavikula

7. Pemeriksaan Penunjang

      1.    Laboratorium meliputi:

a.   Morfologi sel darah

b.   Laju endap darah

c.   Tes faal hati

      d.   Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma

e.   Pemeriksaan sitologik

                  2.    Tes diagnosis lain

a. Non invasif

1). Mamografi

Yaitu radiogram jaringan lunak sebagai pemeriksaan tambahan yang penting. Mamografi dapat mendeteksi massa yang terlalu kecil untuk dapat diraba. Dalam beberapa keadaan dapat memberikan dugaan ada tidaknya sifat keganasan dari massa yang teraba. Mamografi dapat digunakan sebagai pemeriksaan penyaring pada wanita-wanita yang asimptomatis dan memberikan keterangan untuk menuntun diagnosis suatu kelainan.

         2). Radiologi (foto roentgen thorak)

         3). USG

Teknik pemeriksaan ini banyak digunakan untuk membedakan antara massa yang solit dengan massa yang kistik. Disamping itu dapat menginterpretasikan hasil mammografi terhadap lokasi massa pada jaringan patudar yang tebal/padat.

         4). Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Pemeriksaan ini menggunakan bahan kontras/radiopaque melaui intra vena, bahan ini akan diabsorbsi oleh massa kanker dari massa tumor. Kerugian pemeriksaan ini biayanya sangat mahal.

         5). Positive Emission Tomografi (PET)

Pemeriksaan ini untuk mendeteksi ca mamae terutama untuk mengetahui metastase ke sisi lain. Menggunakan bahan radioaktif mengandung molekul glukosa, pemeriksaan ini mahal dan jarang digunakan.

     

 b. Invasif

1). Biopsi

Pemeriksaan ini dengan mengangkat jaringan dari massa payudara untuk pemeriksaan histology untuk memastikan keganasannya. Ada 4 tipe biopsy, 2 tindakan menggunakan jarum dan 2 tindakan menggunakan insisi pemmbedahan.

a). Aspirasi biopsy

Dengan aspirasi jarum halus sifat massa dapat dibedakan antara kistik atau padat, kista akan mengempis jika semua cairan dibuang. Jika hasil mammogram normal dan tidak terjadi kekambuhan pembentukan massa srlama 2-3 minggu, maka tidak diperlukan tindakan lebih lanjut. Jika massa menetap/terbentuk kembali atau jika cairan spinal mengandung darah,maka ini merupakan indikasi untuk dilakukan biopsy pembedahan.

b). Tru-Cut atau Core biopsy

Biopsi dilakukan dengan menggunakan perlengkapan stereotactic biopsy mammografi dan computer untuk memndu jarum pada massa/lesi tersebut. Pemeriksaan ini lebih baik oleh ahli bedah ataupun pasien karena lebih cepat, tidak menimbulkan nyeri yang berlebihan dan biaya tidak mahal.

c). Insisi biopsy

Sebagian massa dibuang

d). Eksisi biopsy

Seluruh massa diangkat

Hasil biopsy dapat digunakan selama 36 jam untuk dilakukan pemeriksaan histologik secara frozen section.

8. Penatalaksanaan Medis

Penanganan secara medis dari pasien dengan kanker mamae ada dua macam yaitu kuratif (dengan pembedahan) dan paliatif (non pembedahan)

            Tabel Penanganan Cancer Mammae

Penanganan	Keterangan
Pembedahan (kuratif) Mastektomi parsial (eksisi tumor local dan penyinaran) Mastektomi total dengan diseksi aksila rendah Mastektomi radikal yang dimodifikasi Mastektomi radikal Mastektomi radikal yang diperluas	Mulai dari lumpektomi (pengangkatan jaringan yang luas dengan kulit yang terkena) sampai kuadranektomi (pengangkatan seperempat payudara), pengangkatan atau pengambilan contoh jaringan dari kelenjar limfe aksila untuk penentuan stadium; radiasi dosis tinggi mutlak perlu (5000-6000 rad) Seluruh payudara, semua kelenjar limfe di lateral otot pektoralis minor Seluruh payudara, semua atau sebagian jaringan aksila Seluruh payudara, otot pektoralis mayor dan minor di bawahnya, seluruh isi aksila Sama seperti masektomi radikal ditambah kelenjar limfe mamaria interna
Non Pembedahan (paliatif) Penyinaran Kemoterapi Terapi hormaon dan endokrin	Pada payudara dan kelenjar limfe regional yang tidak dapat direseksi pada kanker lanjut, pada metastase tulang, metastase kelenjar limfe, aksila, kekambuhan tumor local atau regional setelah mastektomi Adjuvan sistemik setelah mastektomi; paliatif pada penyakit yang lanjut Kanker yang telah menyebar, memakai estrogen, androgen, progesterone, anti estrogen, ooforektomi, adrenalektomi, hipofisektomi

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Biasanya klien masuk ke rumah sakit karena merasakan adanya benjolan yang menekan payudara, adanya ulkus, kulit berwarna merah dan mengeras, bengkak dan nyeri.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Adanya riwayat ca mammae sebelumnya atau ada kelainan pada mammae, kebiasaan makan tinggi lemak, pernah mengalami sakit pada bagian dada sehingga pernah mendapatkan penyinaran pada bagian dada, ataupun mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker serviks.

3.  Riwayat Kesehatan Keluarga

Adanya keluarga yang mengalami ca mammae berpengaruh pada kemungkinan klien mengalami ca mammae atau pun keluarga klien pernah mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker serviks.

4. Pemeriksaan Fisik

a.  Kepala       :

normal, kepala tegak lurus, tulang kepala umumnya bulat dengan tonjolan frontal di bagian anterior dan oksipital dibagian posterior.

b.  Rambut     :

biasanya tersebar merata, tidak terlalu kering, tidak terlalu berminyak.

c.  Mata          :

biasanya tidak ada gangguan bentuk dan fungsi mata. Mata anemis, tidak ikterik, tidak ada nyeri tekan.

d.  Telinga      :

normalnya bentuk dan posisi simetris. Tidak ada tanda-tanda infeksi dan tidak ada gangguan fungsi pendengaran.

e.  Hidung      :

bentuk dan fungsi normal, tidak ada infeksi dan nyeri tekan.

f.  Mulut        :

mukosa bibir kering, tidak ada gangguan perasa.

g.  Leher         :

biasanya terjadi pembesaran KGB.

h.  Dada         :

adanya kelainan kulit berupa peau d’orange, dumpling, ulserasi atau tanda-tanda radang.

i.  Hepar        :

biasanya tidak ada pembesaran hepar.

j.  Ekstremitas:

biasanya tidak ada gangguan pada ektremitas.

5.  Pengkajian 11 Pola Fungsional Gordon

a.  Persepsi dan Manajemen

Biasanya klien tidak langsung memeriksakan benjolan yang terasa pada payudaranya kerumah sakit karena menganggap itu hanya benjolan biasa.

b.  Nutrisi – Metabolik

Kebiasaan diet buruk, biasanya klien akan mengalami anoreksia, muntah dan terjadi penurunan berat badan, klien juga ada riwayat mengkonsumsi makanan mengandung MSG.

c.  Eliminasi

Biasanya terjadi perubahan pola eliminasi, klien akan mengalami melena, nyeri saat defekasi, distensi abdomen dan konstipasi.

d. Aktivitas dan Latihan

Anoreksia dan muntah dapat membuat pola aktivitas dan lathan klien terganggu karena terjadi kelemahan dan nyeri.

e.  Kognitif dan Persepsi

Biasanya klien akan mengalami pusing pasca bedah sehingga kemungkinan ada komplikasi pada kognitif, sensorik maupun motorik.

f.  Istirahat dan Tidur

Biasanya klien mengalami gangguan pola tidur karena nyeri.

g.  Persepsi dan Konsep Diri

Payudara merupakan alat vital bagi wanita. Kelainan atau kehilangan akibat operasi akan membuat klien tidak percaya diri, malu, dan kehilangan haknya sebagai wanita normal.

h.  Peran dan Hubungan

Biasanya pada sebagian besar klien akan mengalami gangguan dalam melakukan perannya dalam berinteraksi social.

i.  Reproduksi dan Seksual

Biasanya aka nada gangguan seksualitas klien dan perubahan pada tingkat kepuasan.

j.  Koping dan Toleransi Stress

Biasanya klien akan mengalami stress yang berlebihan, denial dan keputus asaan.

k.  Nilai dan Keyakinan

Diperlukan pendekatan agama supaya klien menerima kondisinya dengan lapang dada.

5. Pemeriksaan Diagnostik

1.  Scan (mis, MRI, CT, gallium) dan ultrasound. Dilakukan untuk diagnostik, identifikasi metastatik dan evaluasi.

2.  biopsi : untuk mendiagnosis adanya BRCA1 dan BRCA2

3.  Penanda tumor

4.  Mammografi

6. sinar X dada

B.DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

2. Gangguan rasa nyaman nyeri

3. Kerusakan integritas kulit

4. Gangguan body image

5. Kurang pengetahuan

6. Cemas

7. Infeksi

8. Gangguan pola nafas

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

1. Diagnosa Keperawatan : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Kriteria Hasil :

v  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

v  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

v  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

v  Tidak ada tanda tanda malnutrisi

v  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Intervensi :

§  Kaji adanya alergi makanan

§  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

§  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

§  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

§  Berikan substansi gula

§  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

§  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

§  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

§  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

§  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

§  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

2. Diagnosa Keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri

Kriteria Hasil :

v  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

v  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

v  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

v  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

v  Tanda vital dalam   rentang normal

Intervensi :

§  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

§  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

§  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

§  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

§  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

§  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau

§  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

§  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

§  Kurangi faktor presipitasi nyeri

§  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)

§  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

§  Ajarkan tentang teknik non farmakologi

§  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

§  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

§  Tingkatkan istirahat

§  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

§  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

3. Diagnosa Keperawatan : Kerusakan integritas kulit

Kriteria Hasil :

v  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas,   temperatur, hidrasi, pigmentasi)

v  Tidak ada luka/lesi pada kulit

v  Perfusi jaringan baik

v  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

v  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

Intervensi :

§ Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

§ Hindari kerutan padaa tempat tidur

§ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

§ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali

§ Monitor kulit akan adanya kemerahan

§ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan

§ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

§ Monitor status nutrisi pasien

4. Diagnosa Keperawatan : Kurang pengetahuan

Kriteria Hasil :

v  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

v  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

v  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

Intervensi :

- Kaji  tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang proses penyakit

-Jelaskan tentang patofisiologi penyakit, tanda dan gejala serta penyebabnya

-Sediakan informasi tentang kondisi klien

-Berikan informasi tentang perkembangan klien

-Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau kontrol proses penyakit

-Jelaskan alasan dilaksanakannya tindakan atau terapi

-Gambarkan komplikasi yang mungkin terjadi

-Anjurkan klien untuk mencegah efek samping dari penyakit

-Gali sumber-sumber atau dukungan yang ada

-Anjurkan klien untuk melaporkan tanda dan gejala yang muncul pada petugas kesehatan

5. Diagnosa Keperawatan : Gangguan body image

Kriteria Hasil :

1)      Klien tidak malu dengan keadaan dirinya.

2)      Klien dapat menerima efek pembedahan.

Intervensi :

·         Diskusikan dengan klien atau orang terdekat respon klien terhadap penyakitnya.

Rasional : membantu dalam memastikan masalah untuk memulai proses pemecahan masalah

·         Tinjau ulang efek pembedahan

Rasional : bimbingan antisipasi dapat membantu pasien memulai proses adaptasi.

·         Berikan dukungan emosi klien.

Rasional : klien bisa menerima keadaan dirinya.

·         Anjurkan keluarga klien untuk selalu mendampingi klien.

Rasional : klien dapat merasa masih ada orang yang memperhatikannya.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah vol 2. Jakarta : EGC

Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius

Marilyan, Doenges E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan (Pedoman untuk perencanaan dan  pendokumentasian perawatyan px) Jakarta : EGC

Closkey ,Joane C. Mc, Gloria M. Bulechek.(1996). Nursing Interventions Classification (NIC). St. Louis :Mosby Year-Book.

Johnson,Marion, dkk. (2000). Nursing Outcome Classifications (NOC). St. Louis :Mosby Year-Book

Juall,Lynda,Carpenito Moyet. (2003).Buku Saku Diagnosis Keperawatan edisi 10.Jakarta:EGC

Price Sylvia, A (1994), Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jilid 2 . Edisi 4. Jakarta. EGC

Sjamsulhidayat, R. dan Wim de Jong. 1998. Buku Ajar Imu Bedah, Edisi revisi. EGC : Jakarta.

Smeltzer, Suzanne C. and Brenda G. Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah : Brunner Suddarth, Vol. 2. EGC : Jakarta.

Sjamsuhidajat. R (1997), Buku ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta

Wiley dan Blacwell. (2009). Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2009-2011, NANDA.Singapura:Markono print Media Pte Ltd

FORMAT PENGKAJIAN DATA

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BIODATA

Nama                           : Ny. S

Je nis Kelamin             : Perempuan

Umur                           : 55 Tahun

Status Perkawinan      : Menikah

Pekerjaan                     : Tidak bekerja

Agama                         : Islam

Pendidikan Terakhir    : SD

Alamat                        : Kalipare

No. Register                : 106646xxx

Tanggal MRS              : 1 September 2015

Tanggal Pengkajian     : 7 September 2015

KESEHATAN KLIEN RIWAYAT

1. Keluhan utama/ alasan masuk rumah sakit : terdapat benjolan pada payudara dan nyeri tekan –

2. Riwayat penyakit sekarang : klien MRS tanggal 7 september 2015 untuk melanjutkan kemoterapi. Awalnya klien mengeluh timbul benjolan yang terasa keras dan tidak nyeri.

3. Riwayat kesehatan yang lalu : klien pernah menjalani kemoterapi 6x

4. Riwayat kesehatan keluarga : tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti klien

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT

            1. Waktu tidur : jam 10.00 – 12.00

            2. Waktu bangun : jam 12.00

            3. Masalah tidur : tidak ada

            4. Hal-hal yang mempermudah tidur : -

            5. Hal-hal yang mempermudah klien terbangun : -

B. POLA ELIMINASI

            1. BAB                                    : 1x/hari

            2. BAK                                   : klien terpasang kateter

            3. Kesulitan BAB/BAK          : tidak ada

            4. Upaya/cara mengatasi masalah tersebut : -

C. POLA MAKAN DAN MINUM

1. Jumlah dan jenis makanan : jumlah 1 mangkok, jenis bubur

2. Waktu pemberian makan : pagi, siang, malam

3. Jumlah dan jenis cairan : jumlah 300 cc, air putih

4. Waktu pemberian cairan : pagi, sore, malam

5. Pantangan : tidak ada

6. Masalah makan dan minum : tidak ada

            a. kesulitan mengunyah : tidak

            b. kesulitan menelan : tidak

            c. mual dan muntah : tidak

            d. tidak dapat makan sendiri : iya, perlu bantuan orang lain

7.Upaya mengatasi masalah : dengan bantuan keluarga

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE

1. pemeliharaan badan : klien tidak mandi hanya diseka

2. pemeliharaan gigi dan mulut : terlihat kotor

3. pemeliharaan kuku : kuku bersih

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN : tidak dikaji

DATA PSIKOSOSIAL

A. pola komunikasi : Apatis, penurunan kesadaran

B. orang yang paling dekat dengan klien : anak

C.        rekreasi : -

            Hobby : -

            Penggunaan waktu senggang : -

D. dampak dirawat dirumah sakit : klien tidak bisa menjalankan perannya sebagai IRT

E. hubungan dengan orang lain/ interaksi sosial

F. keluarga yang dihubungi bila diperlukan : anak

DATA SPIRITUAL

A. ketaatan beribadah : Saat sehat beribadah, saat di RS tidak beribadah

B. keyakinan terhadap sehat/sakit : klien menyakini sakit merupakan cobaan dari Tuhan

C. keyakinan terhadap penyembuhan : klien menyakini dapat sembuh

PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan Umum/Keadaan Umum : Sakit sedang / apatis

Tanda-tanda vital

Suhu tubuh : 36,7º C                           Nadi: 76 x/ menit

Tekanan darah : 120/80 mmHg           Respirasi : 20 x / menit

Tinggi badan :        cm                        Berat badan :      kg

B. Pemeriksaan Kepala dan Leher :

1. Kepala dan Rambut

a.         bentuk kepala :simetris

            ubun-Mataubun : tidak dikaji

            kulit kepala : bersih

b. rambut : hitam

            penyebaran dan keadaan rambut : dalam batas normal

            bau : tidak enak

            warna : hitam

c. wajah : tidak ada oedema

            warna kulit : dalam batas normal

            struktur wajah : simetris

2. Mata

  a. Kelengkapan dan Kesimetrisan : simetris

  b. Kelopak mata (Palpebra) : baik

  c. Konjungtiva dan sclera : konjungtiva anemis

  d. Pupil : hitam

  e. Kornea dan iris : normal

  f. Ketajaman penglihatan / visus :*) : tidak diperiksa

  g. Tekanan bola mata :*) : tidak diperiksa

3. Hidung

  a. Tulang hidung dan posisi septum nasl : simetris

  b. Lubang hidung : mukosa sekret –

  c. Cuping hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung

4. Telinga

  a. Bentuk telinga : dalam batas normal

      Ukuran telinga : dalam batas normal

      Ketegangan telinga : normal

  b. Lubang telinga : bersih, simetris

  c. Ketajaman pendengaran : klien masih dapat mendengar dengan baik

5. Mulut dan faring

  a. Keadaan bibir : putih pucat

  b. Keadaan gusi dan gigi : tidak ada caries gigi

  c. Keadaan lidah : putih

6. Leher

  a. posisi trakhea : normal

  b. tiroid : tidak ada pembesaran

  c. suara : sedang

  d. kelenjar lymphe : tidak ada pembesaran

  e. vena jugularis : tidak ada pembesaran

  f. denyut nadi carotis : teraba

C. Pemeriksaan Integumen (kulit)

  a. kebersihan : bersih

  b. kehangatan : hangat

  c. warna : coklat

  d. turgor : < 2 detik

  e. tekstur : halus

  f. kelembapan : lembab

  g. kelainan pada kulit : tidak ada

D. Pemeriksaan payudara dan ketiak

  a. ukuran dan bentuk payudara : tidak simetris, lebih besar payudara sebelah kanan

  b. warna payudara dan aerola : dalam batas normal

  c. kelainan-kelainan payudara dan puting : terdapat massa pada payudara sebelah kanan dan nyeri tekan –

  d. axilla dan clavicula : tidak terkaji

E. Pemeriksaan thorak/dada

1. inspeksi thorak

  a. bentuk thorak : normal

  b. pernafasan

      frekuensi : 20 x / menit

     irama : tidak ada ronkhi

  c. tanda – tanda kesulitan bernafas : tidak ada

2. Pemeriksaan paru

  a. palpasi getaran suara (vokal fremitus) : normal

  b. perkusi : resonan

  c. auskultasi

    suara nafas : vesikuler

    suara ucapan : sedang

   suaran tambahan : tidak ada ronkhi dan wheezing

3. Pemeriksaan Jantung

  a. Inspeksi

      Pulpasi : teraba

      Ictus Cordis : tidak ada

  b. Perkusi

      Batas-batas jantung : dalam batas normal

  c. Auskultasi

      Bunyi Jantung I : S1 tunggal

      Bunyi Jantung II :S2 tunggal

      Bising/murmur : tidak ada

      Frekuensi Denyut Jantung : 94 x / menit

F. Pemeriksaan Abdomen

  a. Inspeksi

      bentuk abdomen : simetris

      benjolan/massa : tidak ada

  b. Auskultasi

      peristaltik usus: ± 10 x / menit

      bunyi jantung anak.BJA : tidak ada

  c. Palpasi

      tanda nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan

      benjolan/massa : tidak ada

      tanda-tanda ascites : tidak ada

      hepar : tidak ada

      lien : tidak ada

      titik Mc.Burne : tidak ada

  d. Pekusi

      suara abdomen : hypertimpani +

      pemeriksaan ascites : tidak ada tanda ascites

G. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

  1. Genetalia

      a. rambut pubis : tidak dikaji

      b. meatus urethra : tidak dikaji

      c. kelainan-kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal : tidak dikaji

  2. Anus dan Perineum

      a. lubang anus : tidak dikaji

      b. kelainan-kelainan pada anus : tidak dikaji

      c. perineum : +

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstrimis)

  a. kesimetrisan otot : 444     444

                                    444     444

  b. pemeriksaan oedema : tidak ada oedema

  c. kekuatan otot : 1  3

                               3  3

  d. kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku : tidak ada

I. Pemeriksaan Neorologi

  1. tanda kesadaran (secara kwantitatif/GCS) : 345

  2. tanda-tanda rangsangan otak (meningeal sign) :

  3. tingkat kesadaran (secara kwantitatif/GCS) : 345

  4. fungsi motorik : kurang baik

  5. fungsi sensorik : kurang baik

  6. refleks :

     Refleks fisiologis : tidak dikaji

     Refleks patologis : tidak dikaji

J. Pemeriksaan Status Mental

  a. kondisi emosi/perasaan : staabil

  b. orientasi : kurang baik

  c. proses pikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) : kurang baik

  d. motifikasi (kemampuan) : kurang baik

  e. persepsi : kurang baik

  f. bahasa : kurang baik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Diagnosa medis : Ca Mammae

B. Pemeriksaan diagnostik/penunjang medis

  1. laboratorium : DL :8,4/16570/148000

                             Tampak kompresi vertebrata T10-T11, bentuk wedge shaped, dengan vertebrata height loss terutama

  2. Rontgen : -

  3. ECG : -

  4. USG: USG abdomen

  5. lain – lain : -

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Ondansetron 3 x 8 mg

Carboplatin 450 mg

Brexel (docetaxel) 80 mg

Per oral :          B6/B12 : 3 x 1 tab

                        Asam folat : 1 x 3 tab

                        Laxadine : 3 x C1

                        UDCA : 3 x 250 mg

Dexamethason 1 amp (IV)

Dipenhidramin 1 amp (IV)

Ranitidine 50 mg

Furosemide 20 mg

Frutolike 500 cc

                                                                                                Malang, 7 September 2015

                                                                                                            Perawat

                                                                                                            Rizka Alfia

                                                                                                            NIM : 1301200037

ANALISA DATA

Nama pasien    : Ny. S

Umur               : 55 Tahun

No. Reg           : 106646xxx

DATA PENUNJANG	MASALAH	ETIOLOGI
Ds : px mengatakan nafsu makan berkurang Do : porsi makan tidak dihabiskan, sisa separuh	Nutrisi kurang dari kebutuhan	Mensuplai nutrisi ke jaringan ca Hipermetabolis ke jaringan Suplai nutrisi/jaringan lain   Berat badan menurun Nutrisi kurang dari kebutuhan
Ds : - Do : Hb : 8,4         GCS : 345	Gangguan perfusi jaringan perifer	Penurunan Hb Penurunan kesadaran Apatis Gangguan perfusi jaringan perifer
Ds : px mengatakan sesak nafas Do : terpasang O2 nasal 3 lpm RR : 24 x / menit	Gangguan pola nafas	Massa tumor mendesak ke jaringan luar Infiltrasi pleura parietale Expansi paru menurun Gangguan pola nafas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien    : Ny. S

Umur               : 55 Tahun

No. Reg           : 106646xxx

NO.	TGL	RUMUSAN DIAGNOSA KEP.	TERATASI TGL	TT
1.	7 sept 2015	Nutrisi kurang dari kebutuhan
2.	8 sept 2015	Gangguan perfusi jaringan perifer
3.	9 sept 2015	Gangguan pola nafas

PRIORITAS MASALAH

Nama pasien    : Ny. S

Umur               : 55 Tahun

No. Reg           : 106646xxx

NO.	TGL	DAFTAR MASALAH	TT
1.	7 sept 2015	1. ketidakefektifan jaringan perifer 2. ketidakefektifan jaringan cerebral 3. gangguan komunikasi verbal 4. ketidakefektifan bersihan jalan nafas 5. defisit perawatan diri : mandi 6. nutrisi kurang dari kebutuhan 7. nyeri akut 8. mobilisasi fisik

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien    : Ny. S

Umur               : 55 Tahun

No. Reg           : 106646xxx

NO.	DIAGNOSA KEP.	TUJUAN	INTERVENSI	RASIONAL	TT
1.	Nutrisi kurang dari kebutuhan	Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan : 1. adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan 2. berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan 3. mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi	1. Kaji adanya alergi makanan 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe 4. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 5. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori	1. untuk mengetahui adanya alergi atau tidak 2. untuk mengetahui gizi 3. untuk meningkatkan Fe 4. agar mengetahui kebutuhan pasien 5. untuk mengetahui nutrisi
2.	Gangguan rasa nyaman : nyeri	Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan : 1. klien menyatakan nyeri berkurang / hilang 2. nyeri tekan tidak ada 3. ekspresi wajah tenang 4. luka sembuh dengan baik	1. ajarkan tekhnik distraksi relaksasi 2. berikan analgesik sesuai dengan indikasi 3. kaji skala nyeri 4. dorong penggunaan keterampilan manajemen nyeri	1. untuk mengurangi nyeri 2. untuk meredakan nyeri 3. untuk mengetahui skala nyeri 4. untuk menangani ketika nyeri muncul

IMPLEMENTASI

Nama pasien    : Ny. S

Umur               : 55 Tahun

No. Reg           : 106646xxx

TANGGAL/JAM	TINDAKAN KEPERAWATAN	TT
7 sept 2015 15.00 16.00 19.00	Observasi TTV 110/70, RR : 22 , Nadi : 100, suhu : 36,7 Injeksi ondansetron IV 3 x 8 mg Memberikan obat per oral B6/B12 3 x 1 tab, UDCA 3 X 250 mg, Laxadine 3 x Ci
8 sept 2015 09.00 12.00 13.00	Observasi TTV 120/80, RR : 20 , Nadi : 92, suhu : 37,6 Injeksi ondansetron IV 3 x 8 mg Mengkaji komunikasi verbal
9 sept 2015 11.00 12.00 13.00	Observasi TTV Injeksi ondansetron IV 3 x 8mg Mengkaji skala nyeri
10 sept 2015 15.00 16.00 18.00	Observasi TTV 120/80, RR : 22, Nadi : 80, suhu : 36,5 Injeksi ondansetron IV 3 x 8 mg Mengkaji GCS

EVALUASI

Nama pasien    : Ny. S

Umur               : 55 Tahun

No. Reg           : 106646xxx

TANGGAL / JAM	CATATAN PERKEMBANGAN	TT
7 September 2015	S : pasien mengatakan nafsu makan menurun, susah minum O : porsi makan hanya setengah A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
8 September 2015	S : pasien mengatakan nyeri pinggang, skala nyeri 2 O : nyeri hilang timbul A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
9 September 2015	S : pasien mengatakan nyeri perut, konstipasi O : A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
10 September 2015	S : pasien mengatakan susah makan, porsi makan menurun O : porsi makan tidak dihabiskan A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi