Translate

Minggu, 01 November 2015

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DEMENSIA



LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN DEMENSIA




DISUSUN OLEH :
1.      Ratna Aristya Rachmaningrum           (1301200025)
2.      Tio Feni Putri Amalia                          (1301200026)
3.      Niawatul Apriliya                               (1301200027)
4.      Dimas Bagus Tikno                             (1301200028)
5.      Ajeng Dwi Retno Dewi                      (1301200029)
6.      Nurmasari                                            (1301200030)
7.      Winda Yuni Lestari                            (1301200031)
8.      Aris Susandrianto                               (1301200032)
9.      Elok Faiqotul Latifah                          (1301200033)
10.  Layyinatus Syifah                               (1301200034)
11.  Asyifa Felayati Nur Azani                  (1301200035)
12.  Irma Dian Arsita                                 (1301200036)
13.  Rizka Alfia                                          (1301200037)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI DIII KEPERAWATAN LAWANG
2015

LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN DEMENSIA

KONSEP DASAR PENYAKIT
A.    Pengertian
Demensia adalah istilah umum yang digunakan untuk menggambarkan kerusakan fungsi kognitif global yang biasanya bersifat progresif dan mempengaruhi aktivitas social dan okupasi yang normal juga aktivitas kehidupan sehari-hari (AKS). (Mickey Stanley, 2006)
Sindrom demensia dapat didefinisikan sebagai deteriorasi kapasitas intelektual dapat diakibatkan oleh pnyakit di otak. Sindrom ini ditandai olah gangguan kognitif, emosional, dan psikomotor. (Lumbantobing, 2006)
Demensia tipe alzhimer adalah proses degenerative yang terjadi pertama-tama pada sel yang terletak pada dasar otak depan yang mengirim informasi ke korteks serebral dan hipokampus. Sel yang terpengaruh pertama kali kehilangan kemampuannya untuk mengeluarkan asetilkolin lalu terjadi degenerasi. Jika degenerasi ini mulai berlangsung, dewasa ini tidak ada tindakan yang dapat dilakukan untuk menghidupkan kembali sel-sel atau menggantikannya.(Kushariyadi, 2010)
B.     Etiologi
Disebutkan dalam sebuah literatur bahwa penyakit yang dapat menyebabkan timbulnya gejala demensia ada sejumlah tujuh puluh lima. Beberapa penyakit dapat disembuhkan sementara sebagian besar tidak dapat disembuhkan (Mace, N.L. & Rabins, P.V. 2006). Sebagian besar peneliti dalam risetnya sepakat bahwa penyebab utama dari gejala demensia adalah penyakit Alzheimer, penyakit vascular (pembuluh darah), demensia Lewy body, demensia frontotemporal dan sepuluh persen diantaranya disebabkan oleh penyakit lain.
Tiap penyakit yang melibatkan otak dapat menyebabkan demensia, misalnya : gangguan peredaran darah di otak, radang, neoplasma, gangguan metabolic, penyakit degenerative. Semua hal ini harus ditelusuri. Gejala atau kelainan yang menyertai demensia kita teliti. Sering diagnose – etiologi dapat ditegakkan melalui atau dengan bantuan kelainan yang menyertai, seperti : hemiparese, gangguan sensibilitas, afasia, apraksia, rigiditas, tremor. (Lumbantobing, 2006)
Lima puluh sampai enam puluh persen penyebab demensia adalah penyakit Alzheimer. Alzhaimer adalah kondisi dimana sel syaraf pada otak mati sehingga membuat signal dari otak tidak dapat di transmisikan sebagaimana mestinya (Grayson, C. 2004). Penderita Alzheimer mengalami gangguan memori, kemampuan membuat keputusan dan juga penurunan proses berpikir.

C.    Klasifikasi
Ø  Demensia Tipe Alzheimer
Dari semua pasien dengan demensia, 50 – 60 % memiliki demensia tipe ini. Orang yang pertama kali mendefinisikan penyakit ini adalah Alois Alzheimer sekitar tahun 1910. Demensia ini ditandai dengan gejala :
·         Penurunan fungsi kognitif dengan onset bertahap dan progresif,
·         Daya ingat terganggu, ditemukan adanya : afasia, apraksia, agnosia, gangguan fungsi eksekutif,
·         Tidak mampu mempelajari / mengingat informasi baru,
·         Perubahan kepribadian (depresi, obsesitive, kecurigaan)
·         Kehilangan inisiatif.
Demensia pada penyakit Alzheimer belum diketahui secara pasti penyebabnya, walaupun pemeriksaan neuropatologi dan biokimiawi post mortem telah ditemukan lose selective neuron kolinergik yang strukturnya dan bentuk fungsinya juga terjadi perubahan.
Ø  Demensia Vaskuler
Penyakit ini disebabkan adanya defisit kognitif yang sama dengan Alzheimer  tetapi  terdapat gejala-gejala / tanda-tanda neurologis fokal seperti :
·         Peningkatan reflek tendon dalam,
·         Respontar eksensor,
·         Palsi pseudobulbar,
·         Kelainan gaya berjalan,
·         Kelemahan anggota gerak.
Demensia vaskuler merupakan demensia kedua yang paling sering pada lansia, sehingga perlu dibedakan dengan demensi Alzheimer.
Pencegahan pada demensia ini dapat dilakukan dengan menurunkan faktor resiko misalnya ; hipertensi, DM, merokok, aritmia. Demensia dapat ditegakkan juga dengan MRI dan aliran darah sentral.
Pedoman diagnostik penyakit demensia vaskuler :
·         Terdapat gejala demensia
·         Hendaya fungsi kognitif biasanya tidak merata
·         Onset mendadak dengan adanya gejala neurologis fokal

D.    Tanda dan Gejala
Secara umum tanda dan gejala demensia adalah sebagai berikut :
1.      Menurunnya daya ingat yang terus terjadi. Pada penderita demensia, “lupa” menjadi bagian keseharian yang tidak bisa lepas.
  1. Gangguan orientasi waktu dan tempat, misalnya: lupa hari, minggu, bulan, tahun, tempat penderita demensia berada
  2. Penurunan dan ketidakmampuan menyusun kata menjadi kalimat yang benar, menggunakan kata yang tidak tepat untuk sebuah kondisi, mengulang kata atau cerita yang sama berkali-kali
  3. Ekspresi yang berlebihan, misalnya menangis berlebihan saat melihat sebuah drama televisi, marah besar pada kesalahan kecil yang dilakukan orang lain, rasa takut dan gugup yang tak beralasan. Penderita demensia kadang tidak mengerti mengapa perasaan-perasaan tersebut muncul.
  4. Adanya perubahan perilaku, seperti : acuh tak acuh, menarik diri dan gelisah

E.     Patofisiologi
Penyakit Alzheimer mengakibatkan sedikitnya dua per tiga kasus demensia. Penyebab spesifik penyakit Alzheimer belum diketahui, meskipun tampaknya genetika berperan dalam hal itu. Teori-teori lain yang pernah popular, tetapi saat ini kurang mendukung, antara lain adalah efek toksik dari aluminium, virus yang berkembang perlahan sehingga menimbulkan respon atau imun, atau defisiensi biokimia. Dr. Alois Alzheimer pertama kali mendeskripsikan dua jenis struktur abnormal yang ditemukan pada otak mayat yang menderita penyakit Alzheimer:plak amiloid dan kekusutan neurofibril trdapat juga penurunan neurotransmitter tertentu, terutama asetilkolin. Area otak yang terkena penyakit Alzheimer terutama adalah korteks serebri dan hipokampus, keduanya merupakan bagian penting dalam fungsi kognitif dan memori.
Amiloid menyebabkan rusaknya jaringan otak. Plak amiloid berasal dari protei yang lebih besar, protein precursor amiloid (amyloid precursor protein[APP]). Keluarga-keluarga dngan awitan dini penyakit Alzheimer yang tampak sebagaisesuatu yang diturunkan telah menjalani penelitian, dan beberapa diantaranya mengalami mutasi pada gen APP-nya. Mutasi genAPP lainnya yang berkaitan dengan awitan lambat AD dan penyakit serebrovaskular juga telah diidentifikasi. Terdapat peningkatan risiko awitan lambat penyakit Alzheimer dengan menurunnya alel apo E4 pada kromosom 19. Simpul neurofibriler adalah sekumpulan serat-serat sel saraf yang saling berpilin,yang disebut pasangan filamen heliks. Peran spesifik dari simpul tersebut pada penyakit ini sedang diteliti. Asetilkolin dan neurotransmiter merupakan zat kimia yang diperlukan untuk mengirim pesan melewati system saraf. Deficit neurotransmiter menyebabkan pemecahan proses komunikasi yang kompleks di antara sel-sel pada system saraf. Tau dalah protein dalam cairan srebrospinal yang jumlahnya sudah meningkat sekalipun pada penyakit Alzheimer tahap awal. Temuan-temuan yang ada menunjukan bahwa penyakit Alzheimer dapat bermula di tingkat selular, dengan atau menjadi penanda molecular di sel-sel tersebut.
Demensia multi-infark adalah penyebab demensia kedua yang paling banyak terjadi. Pasien-pasien yang menderita penyakit serebrovaskular yang seperti namanya, berkembang menjadi infark multiple di otak. Namun, tidak semua orang yang menderita infark serebral multiple mengalami demensia. Dalam perbandingannya dengan penderita penyakit Alzheimer, orang-orang dengan demensia multi infark mengalami awitan penyakit yang tiba-tiba, lebih dari sekedar deteriorasi linear pada kognisi dan fungsi, dan dapat menunjukan beberapa perbaikan di antara peristiwa-peristiwa serebrovaskular.
Sebagian besar pasien dengan penyakit Parkinson yang menderita perjalanan penyakiy yang lama dan parah akan mengalami demensia. Pada satu studi, pasien-pasien diamati selama 15 sampai 18 tahun setelah memasuki program pengobatan levodopa, dan 80% di antaranya menderita demensia sedang atau [parah sebelum akhirnya meninggal dunia. (Mickey Stanley, 2006)

F.     Pemeriksaan Diagnosis
Pemeriksaan diagnosis difokuskan pada hal-hal berikut ini:
·         Pembedaan antara delirium dan demensia
·         Bagian otak yang terkena
·         Penyebab yang potensial reversible
·         Perlu pembedaan dan depresi (ini bisa diobati relatif mudah)
·         Pemeriksaan untuk mengingat 3 benda yg disebut
·         Mengelompokkan benda, hewan dan alat dengan susah payah
·         Pemeriksaan laboratonium, pemeriksaan EEC
·         Pencitraan otak amat penting CT atau MRI

G.    Penatalaksanaan
Beberapa kasus demensia dianggap dapat diobati karena jaringan otak yang disfungsional dapat menahan kemampuan untuk pemulihan jika pengobatan dilakukan tepat pada waktunya. Riwayat medis yang lengkap, pemeriksaan fisik, dan tes laboratorium, termasuk pencitraan otak yang tepat, harus dilakukan segera setelah diagnosis dicurigai. Jika pasien menderita akibat suatu penyebab demensia yang dapat diobati, terapi diarahkan untuk mengobati gangguan dasar.
Pendekatan pengobatan umum pada pasien demensia adalah untuk memberikan perawatan medis suportif, bantuan emosional untuk pasien dan keluarganya, dan pengobatan farmakologis untuk gejala spesifik, termasuk gejala perilaku yang mengganggu. Pemeliharaan kesehatan fisik pasien, lingkungan yang mendukung, dan pengobatan farmakologis simptomatik diindikasikan dalam pengobatan sebagian besar jenis demensia. Pengobatan simptomatik termasuk pemeliharaan diet gizi, latihan yang tepat, terapi rekreasi dan aktivitas, perhatian terhadap masalah visual dan audiotoris, dan pengobatan masalah medis yang menyertai, seperti infeksi saluran kemih, ulkus dekubitus, dan disfungsi kardiopulmonal. Perhatian khusus karena diberikan pada pengasuh atau anggota keluarga yang menghadapi frustasi, kesedihan, dan masalah psikologis saat mereka merawat pasien selama periode waktu yang lama.
Jika diagnosis demensia vaskular dibuat, faktor risiko yang berperan pada penyakit kardiovaskular harus diidentifikasi dan ditanggulangi secara terapetik. Faktor-faktor tersebut adalah hipertensi, hiperlipidemia, obesitas, penyakit jantung, diabetes dan ketergantungan alkohol. Pasien dengan merokok harus diminta untuk berhenti, karena penghentian merokok disertai dengan perbaikan perfusi serebral dan fungsi kognitif.

·         Obat untuk demensia
1)      Cholinergic-enhancing agents
Untuk terapi demensia jenis Alzheimer, telah banyak dilakukan penelitian. Pemberian cholinergic-enhancing agents menunjukkan hasil yang lumayan pada beberapa penderita; namun demikian secara keseluruhan tidak menunjukkan keberhasilan sama sekali. Hal ini disebabkan oleh kenyataan bahwa demensia alzheimerntidak semata-mata disebabkan oleh defisiensi kolinergik; demensia ini juga disebabkan oleh defisiensi neurotransmitter lainnya. Sementara itu, kombinasi kolinergik dan noradrenergic ternyata bersifat kompleks; pemberian obat kombinasi ini harus hati-hati karena dapat terjadi interaksi yang mengganggu sistem kardiovaskular.

2)      Cholinedan lecithin
Defisit asetilkolin di korteks dan hipokampus pada demensia Alzheimer dan hipotesis tentang sebab dan hubungannya dengan memori mendorong peneliti untuk mengarahkan perhatiannya pada neurotransmitter. Pemberian prekursor, cholinedan lecithin merupakan salah satu pilihan dan memberi hasil lumayan, namun demikian tidak memperlihatkan hal yang istimewa. Dengancholine ada sedikit perbaikan terutama dalam fungsi verbal dan visual. Denganlecith in hasilnya cenderung negatif, walaupun dengan dosis yang berlebih sehingga kadar dalam serum mencapai 120 persen dan dalam cairan serebrospinal naik sampai 58 persen.

3)      Neuropeptide, vasopressin dan ACTH
Pemberian neuropetida, vasopressin dan ACTH perlu memperoleh perhatian. Neuropeptida dapat memperbaiki daya ingat semantik yang berkaitan dengan informasi dan kata-kata. Pada lansia tanpa gangguan psiko-organik, pemberian ACTH dapat memperbaiki daya konsentrasi dan memperbaiki keadaan umum.

4)      Nootropic agents
Dari golongan nootropic substances ada dua jenis obat yang sering digunakan dalam terapi demensia, ialahnicer goline dan co-dergocrine mesylate. Keduanya berpengaruh terhadap katekolamin. Co-dergocrine mesylate memperbaiki perfusi serebral dengan cara mengurangi tahanan vaskular dan meningkatkan konsumsi oksigen otak. Obat ini memperbaiki perilaku, aktivitas, dan mengurangi bingung, serta memperbaiki kognisi. Disisi lain,nicergoline tampak bermanfaat untuk memperbaiki perasaan hati dan perilaku.

5)      Dihydropyridine
Pada lansia dengan perubahan mikrovaskular dan neuronal, L-type calcium channels menunjukkan pengaruh yang kuat. Lipophilic dihydropyridine bermanfaat untuk mengatasi kerusakan susunan saraf pusat pada lansia. Nimodipin bermanfaat untuk mengembalikan fungsi kognitif yang menurun pada lansia dan demensia jenis Alzheimer. Nimodipin memelihara sel-sel endothelial/kondisi mikrovaskular tanpa dampak hipotensif; dengan demikian sangat dianjurkan sebagai terapi alternatif untuk lansia terutama yang mengidap hipertensi esensial.

H.    Pencegahan dan Perawatan
Hal yang dapat kita lakukan untuk menurunkan resiko terjadinya demensia diantaranya adalah menjaga ketajaman daya ingat dan senantiasa mengoptimalkan fungsi otak, seperti :
1.      Mencegah masuknya zat-zat yang dapat merusak sel-sel otak seperti alkohol dan zat adiktif yang berlebihan.
2.      Membaca buku yang merangsang otak untuk berpikir hendaknya dilakukan setiap hari.
3.      Melakukan kegiatan yang dapat membuat mental kita sehat dan aktif.
·         Kegiatan rohani & memperdalam ilmu agama.
·         Tetap berinteraksi dengan lingkungan, berkumpul dengan teman yang memiliki persamaan minat atau hobi.
4.      Mengurangi stress dalam pekerjaan dan berusaha untuk tetap relaks dalam kehidupan sehari-hari dapat membuat otak kita tetap sehat.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1.      Pengkajian
Tanda dan Gejala yang ditemukan pada saat melakukan pengkajian pada pasien dengan demensia adalah sebagai berikut :
1.      Kesukaran dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari
  1. Pelupa
  2. Sering mengulang kata-kata
  3. Tidak mengenal dimensi waktu, misalnya tidur di ruang makan
  4. Cepat marah dan sulit di atur.
  5. Kehilangan daya ingat
  6. Kesulitan belajar dan mengingat informasi baru
  7. Kurang konsentrasi
  8. Kurang kebersihan diri
  9. Rentan terhadap kecelakaan: jatuh
  10. Tremor
12.  Kurang koordinasi gerakan
2.      Diagnosa keperawatan
1.      Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis (degenerasi neuron ireversibel) ditandai dengan hilang ingatan atau memori, hilang konsentrsi, tidak mampu menginterpretasikan stimulasi dan menilai realitas dengan akurat.
2.      Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan persepsi, transmisi atau integrasi sensori (penyakit neurologis, tidak mampu berkomunikasi, gangguan tidur, nyeri) ditandai dengan cemas, apatis, gelisah, halusinasi.
3.      Sindrom stress relokasi berhubungan dengan perubahan dalam aktivitas kehidupan sehari-hari ditandai dengan kebingungan, keprihatinan, gelisah, tampak cemas, mudah tersinggung, tingkah laku defensive, kekacauan mental, tingkah laku curiga, dan tingkah laku agresif.
4.      Perubahan pola tidur  berhubungan dengan perubahan pada sensori ditandai dengan keluhan verbal tentang kesulitan tidur, terus-menerus terjaga, tidak mampu menentukan kebutuhan/ waktu tidur.
5.      Kurang perawatan diri berhubungan dengan penurunan kognitif, frustasi atas kehilangan kemandiriannya ditandai dengan penurunan kemampuan melakukan perawatan diri.
6.      Koping individu tidak efektif berhubungan dengan pemecahan masalah tidak adekuat ditandai dengan cepat marah, curiga, mudah tersinggung.
7.      Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan persepsi ditandai dengan disorientasi tempat, orang dan waktu.
8.      Risiko terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mudah lupa, kemunduran hobi, perubahan sensori.
9.      Risiko terhadap cedera berhubungan dengan kesulitan keseimbangan, kelemahan, otot tidak terkoordinasi, aktivitas kejang.

3.      Intervensi Keperawatan
No
Diagnosa keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil
Intervensi
Rasional
1
Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis (degenerasi neuron ireversibel) ditandai dengan hilang ingatan atau memori, hilang konsentrsi, tidak mampu menginterpretasikan stimulasi dan menilai realitas dengan akurat.
Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan klien mampu mengenali perubahan dalam berpikir.
Kriteria Hasil :
·         Mampu memperlihatkan kemampuan kognitifuntuk menjalani konsekuensi kejadian yang menegangkan terhadap emosi dan pikiran tentang diri.
·         Mampu mengembangkan strategi untuk mengatasi anggapan diri yang negative.
·         Mampu mengenali perubahan dalam berpikir atau tingkah laku dan factor penyebab.
·         Mampu memperlihatkan penurunan tingkah laku yang tidak diinginkan, ancaman, dan kebingungan
1.      Kembangkan lingkungan yang mendukung dan hubungan klien-perawat yang terapeutik.
2.      Kaji derajat gangguan kognitif, seperti perubahan orientasi, rentang perhatian, kemampuan berpikir. Bicarakan dengan keluarga mengenai perubahan perilaku.
3.      Pertahankan lingkungan yang menyenangkan dan tenang.
4.      Lakukan pendekatan dengan cara perlahan dan tenang.
5.      Tatap wajah ketika berbicara dengan klien.
6.      Panggil klien dengan namanya.
7.      Gunakan suara yang agak rendah dan berbicara dengan perlahan pada klien.
8.      Gunakan kata-kata pendek, kalimat dan ulangi instruksi tersebut sesuai kebutuhan.
9.      Berhenti sejenak di antara kalimat/pertanyaan. Beri isyarat tertentu, gunakan kalimat terbuka.
10.  Dengarkan dengan penuh perhatian pembicaraan klien. Interpretasikan pertanyaan, arti, dan kata. Beri kata yang benar.
11.  Hindari kritikan, argumentasi, dan konfrontasi negative.
12.  Gunakan distraksi. Bicarakan tentang kejadian yang sebenarnya saat klien mengungkapkan ide yang salah, jika tidak meningkatkan kecemasan.
13.  Hindari klien dari aktivitas dan komunikasi yang dipaksakan.
14.  Gunakan hal yang humoris saat berinteraksi pada klien.
1.      Mengurangi kecemasan dan emosional, seperti kemarahan, meningkatkan pengembangan evaluasi diri yang positif dan mengurangi konflik psikologis.
2.      Memberikan dasar perbandingan yang akan datang dan memengaruhi rencan intervensi. Catatan: evaluasi orientasi secara berulang dapat meningkatkan respon yang negative/tingkat frustasi.
3.      Kebisingan merupakan sensori berlebihan yang meningkatkan gangguan neuron.
4.      Pendekatan terburu-buru menyebabkan klien bingung, kesalahan persepsi/perasaan, terancam.
5.      Menimbulkan perhatian, terutama pada klien dengan gangguan perceptual.
6.      Nama adalah bentuk identitas diri dan menimbulkan pengenalan terhadap realita dan klien.
7.      Meningkatkan pemahaman. Ucapan tinggi dank eras menimbulkan stress/marah yang mencetuskan konfrontasi dan respons marah.
8.      Seiring perkembangan penyakit, pusat komunikasi dalam otak terganggu sehingga menghilangkan kemampuan klien dalam respons penerimaan pesan dan percakapan secara keseluruhan.
9.      Menimbulkan respons verbal, meningkatkan pemahaman. Isyarat menstimulasi komunikasi, memberi pengalaman positif.
10.  Mengarahkan perhatian dan penghargaan. Membantu klien dengan alat bantu proses kata dalam menurunkan frustasi.
11.  Provokasi menurunkan harga diri dan merupakan ancaman yang mencetuskan agitasi yang tidak sesuai.
12.  Lamunan membantu dalam meningkatkan disorientasi. Orientasi pada realita meningkatkan perasaan realita klien, penghargaan diri dan kemuliaan (kebahagiaan) personal.
13.  Keterpaksaan menurunkan keikutsertaan dan meningkatkan kecurigaan, delusi.
14.  Tertawa membantu dalam komunikasi dan meningkatkan kestabilan emosi
2
Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan persepsi, transmisi atau integrasi sensori (penyakit neurologis, tidak mampu berkomunikasi, gangguan tidur, nyeri) ditandai dengan cemas, apatis, gelisah, halusinasi.
Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan perubahan persepsi sensori klien dapat berkurang atau terkontrol.
Kriteria Hasil :
·         Mengalami penurunan halusinasi.
·         Mengembangkan strategi psikososial untuk mengurangi stress atau mengatur prilaku.
·         Mendemonstrasikan respon yang sesuai stimulasi.
·         Perawat mampu mengidentifikasi factor eksternal yang berperan terhadap perubahan
·         Kemampuan  persepsi sensori
1.      Kembangkan lingkungan yang suportif dan hubungan perawat –klien terapeutik.
2.      Bantu klien untuk memahami halusinasi.
3.      Beri informasi tentang sifat halusinasi ,hubungannya dengan stresor/pengalaman emosional yang traumatic,pengobatan dan cara mengatasi.
4.      Kaji derajat sensori atau gangguan persepsi dan bagaimana hal tersebut mempengaruhi klien termasuk penurunan penglihatan atau pendengaran.
5.      Ajarkan strategi untuk mengurangi stress.
6.      Anjurkan untuk menggunakan kaca mata atau alat bantu pendengaran sesuai keperluan.
1.      Keterlibatan otak memperlihatkan masalah yang bersifat asimetris menyebabkan klien kehilangan kemampuan pada salah satu sisi tubuh (gangguan unilateral). Klien tidak dapat mengenali rasa lapar.
2.      Untuk menurunkan kebutuahan akan halusinasi.
3.      Meningkatkan masukan sensori,membatasi /menurunkan kesalahan interpretasi stimulasi
4.      Meningkatkan kenyamanan dan menurunkan kecemasan pada klien.
5.      Meningkatkan koping dan menurunkan halusinasi.
6.      Untuk membantu klien dalam memahami halusinasi
3
Sindrom stress relokasi berhubungan dengan perubahan dalam aktivitas kehidupan sehari-hari ditandai dengan kebingungan, keprihatinan, gelisah, tampak cemas, mudah tersinggung, tingkah laku defensive, kekacauan mental, tingkah laku curiga, dan tingkah laku agresif.
Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan klien dapat beradaptasi dengan perubahan aktivitas sehari- hari dan lingkungan.
Kriteria Hasil :
·         Mengidentifikasi perubahan.
·         Mampu beradaptasi pada perubahan lingkungan dan aktivitas kehidupan sehari- hari.
·         Mempertahankan rasa berharga pada diri dan identitas pribadi yang positif.
·         Membuat pernyataan positif tentang lingkungan yang baru
·         Memperlihatkan penerimaan terhadap perubahan lingkungan dan penyesuaian kehidupan.
·         Mampu menunjukan tentang perasaan yang sesuai/tidak cemas dan rasa takut berkurang.
·         Tidak menyimpan pengalaman menyakitkan.
·         Menggunakan bantuan dari sumber yang tepat selama waktu pengaturan pada lingkungan baru
1.      Jalin hubungan saling mendukung dengan klien.
2.      Orientasikan pada lingkungan dan rutinitas baru.
3.      Kaji tingkat stressor (seperti penyesuaian diri, krisis perkembangan, peran keluarga, akibat perubahan status kesehatan).
4.      Tempatkan pada ruangan pribadi jika mungkin dan bergabung dengan orang terdekat dalam aktivitas perawatan, waktu makan, dan sebaginya.
5.      Tentukan jadwal aktivitas yang wajar dan masukkan dalam kegiatan rutin.
6.      Identifikasi kekuatan klien yang dimiliki sebelumnya.
7.      Berikan penjelasan dan informasi yang menyenangkan mengenai kegiatan/peristiwa.
8.      Catat tingkah laku, munculnya perasaan curiga/paranoid, mudah tersinggung, defensive.
9.      Pertahankan keadaan tenang. Tempatkan dalam lingkungan tenang yang memberikan kesempatan untuk “beristirahat”.
10.  Atasi tingkah laku agresif dengan pendekatan yang tenang.
11.  Gunakan sentuhan jika tidak mengalami paranoid/sedang mengalami agitasi sesaat.
12.  Rujuk ke sumber pendukung perawatan diri.
1.      Untuk membangun kepercayaan dan rasa aman.
2.      Menurunkan kecemasan dan perasaan terganggu.
3.      Untuk menentukan persepsi klien tentang kejadian dan tingkat serangan.
4.      Perawatan di rumah sakit mengubah aktivitas klien dan meningkatkan masalah tingkah laku. Memberi kesempatan mengontrol lingkungan dan melindungi dari kelainan tingkah laku.
5.      Konsistensi mengurangi kebingungan dan meningkatkan rasa kebersamaan.
6.      Memfasilitasi bantuan dengan komunikasi dan manajemen dari kekurangan sekarang serta selanjutnya.







7.      Menurunkan ketegangan, mempertahankan rasa saling percaya dan orientasi. Saat klien mengetahui secara perlahan tentang apa yang terjadi, koping klien akan meningkat.
8.      Stress meningkat, rasa tidak nyaman/nyeri fisik dan kelelahan mencetuskan penurunan tingkah laku dan gangguan komunikasi. Perilaku katastropik ini menimbulkan panic dan rasa bermusuhan.Menenangkan situasi dan member klien waktu untuk memperoleh kendali terhadap perilaku dan emosinya.
9.      Rasa diterima menurunkan rasa takut, dan respons agresif.
4
Perubahan pola tidur  berhubungan dengan perubahan lingkungan ditandai dengan keluhan verbal tentang kesulitan tidur, terus-menerus terjaga, tidak mampu menentukan kebutuhan/ waktu tidur.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tidak terjadi gangguan pola tidur pada klien.
Kriteria Hasil :
·         Memahami factor penyebab gangguan pola tidur.
·         Mampu menentukan penyebab tidur inadekuat.
·         Mampu memahami rencana khusus untuk menangani/mengoreksi penyebab tidur tidak adekuat.
·         Mampu menciptakan pola tidur yang adekuat dengan penurunan terhadap pikiran yang melayang-layang (melamun).
·         Tampak atau melaporkan dapat beristirahat yang cukup.
1.      Jangan menganjurkan klien tidur siang apabila berakibat efek negative terhadap tidur pada malam hari.
2.      Evaluasi efek obat klien (steroid ,diuretik) yang mengganggu tidur.
3.      Tentukan kebiasaan dan rutinitas waktu tidur malam dengan kebiasaan klien (memberi susu hangat).
4.      Memberika lingkungan yang nyaman untuk meningkatkan tidur (mematikan lampu, ventilasi ruang adekuat, suhu yang sesuai, menghindari kebisingan).
5.      Buat jadwal intervensi untuk memungkinkan waktu tidur lebih lama(memeriksa tanda vital, mengubah posisi).
6.      Berikan kesempatan untuk tidur sejenak, anjurkan latihan saat siang hari, turunkan aktivitas mental/fisik pada sore hari.
7.      Hindari penggunaan “pengikatan” secara terus menerus.
8.      Evaluasi tingkat stress/orientasi sesuai perkembangan hari demi hari.
9.      Buat jadwal tidur secara teratur. Katakan pada klien bahwa saat ini adalah waktu untuk tidur.
10.  Berikan makanan kecil sore hari, susu hangat, mandi, dan masase punggung.
11.  Turunkan jumlah minuman sore. Lakukan berkemih sebelum tidur.
12.  Putarkan musik yang lembut atau “suara yang jernih”.
1.      Hambatan kortikal pada formasi reticular akan berkurang selama tidur, meningkatkan respons otomatik, karenanya respons kardiovaskular terhadap suara meningkat selama tidur.
2.      Gangguan tidur terjadi dengan seringnya tidur dan mengganggu pemulihan sehubungan dengan gangguan psikologis dan fisiologis, sehingga irama sirkadian terganggu.
3.      Aktivitas fisik dan mental yang lama mengakibatkan kelelahan yang dapat meningkatkan kebingungan, aktivitas yang terprogram tanpa stimulasi berlebihan meningkatkan waktu tidur.
4.      Risiko gangguan sensori, meningkatkan agitasi dan menghambat waktu istirahat.
5.      Peningkatan kebingungan, disorientasi, tingkah laku tidak kooperatif (sindrom sundower) dapat mengurangi tidur.
6.      Penguatan bahwa saatnya tidur dan mempertahankan kestabilan lingkungan. Catatan : penundaan waktu tidur diindikasikan agar klien membuang kelebihan energy dan memfasilitasi tidur.
7.      Meningkatkan relaksasi dengan perasaan mengantuk.
8.      Menurunkan kebutuhan akan bangun untuk berkemih selama malam hari.
9.      Menurunkan stimulasi sensori dengan menghambat suara lain dari lingkungan sekitar yang akan menghambat tidur
10.  Irama sirkadian (siklus tidur-bangun)yang tersinkronisasi disebabkan oleh tidur siang yang singkat.
11.  Derangement psikis terjadi bila terdapat penggunaan kortikosteroid, termasuk perubahan mood, insomnia.
12.  Mengubah pola yang sudah terbiasa dari asupan makan klien pada malam hari terbukti mengganggu tidur.
5
Kurang perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktivitas, menurunnya daya tahan dan kekuatan ditandai dengan penurunan kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari.
Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan klien dapat merawat dirinya sesuai dengan kemampuannya.
Kriteria Hasil :
·         Mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan.
·         Mampu mengidentifikasi dan menggunakan sumber pribadi/ komunitas yang dapat memberikan bantuan.
1.      Identifikasi kesulitan dalam berpakaian/ perawatan diri, seperti: keterbatasan gerak fisik, apatis/ depresi, penurunan kognitif seperti apraksia.
2.      Identifikasi kebutuhan kebersihan diri dan berikan bantuan sesuai kebutuhan dengan perawatan rambut / kuku / kulit, bersihkan kaca mata, dan gosok gigi.
3.      Perhatikan adanya tanda-tanda nonverbal yang fisiologis.
4.      Beri banyak waktu untuk melakukan tugas.
5.      Bantu mengenakan pakaian yang rapi dan indah.
1.            Memahami penyebab yang mempengaruhi intervensi. Masalah dapat diminimalkan dengan menyesuaikan atau memerlukan konsultasi dari ahli lain.
2.            Seiring perkembangan penyakit, kebutuhan kebersihan dasar mungkin dilupakan.
3.            Kehilangan sensori dan penurunan fungsi bahasa menyebabkan klien mengungkapkan kebutuhan perawatan diri dengan cara nonverbal, seperti terengah-engah, ingin berkemih dengan memegang dirinya.
4.            Pekerjaan yang tadinya mudah sekarang menjadi terhambat karena penurunan motorik dan perubahan kognitif.
5.      Meningkatkan kepercayaan untuk hidup.
6.
Koping individu tidak efektif berhubungan dengan pemecahan masalah tidak adekuat ditandai dengan cepat marah, curiga, mudah tersinggung.
Setelah diberikan asuhan  keperawatan diharapkan koping individu menjadi efektif.
Kriteria Hasil :
·         Mampu menyatakan atau mengkomunikasikan dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang sedang terjadi.
·         Mampu menyatakan penerimaan diri terhadap situasi.
·         Mengakui dan menggabungkan perubahan ke dalam konsep diri dengan cara yang akurat tanpa haraga diri yang negatif
1.      Kaji perubahan dari gangguan persepsi dan hubungan dengan derajat ketidakmampuan.
2.      Dukung kemampuan koping.
3.      Pernyataan pengakuan terhadap penolakan tubuh, mengingatkan kembali fakta kejadian tentang realitas bahwa masih dapat menggunakan sisi yang sakit dan belajar mengontrol sisi yang sehat.
4.      Beri dukungan psikologis secara menyeluruh.
5.      Bentuk program aktivitas pada keseluruhan hari.
6.      Anjurkan orang yang terdekat untuk mengizinkan klien melakukan hal-hal untuk dirinya semaksimal mungkin.
7.      Dukung perilaku atau usaha seperti peningkatan minat atau partisipasi dalam aktivitas rehabilitasi.
8.      Monitor gangguan tidur peningkatan konsentrasi, letargi, dan withdrawal
Kolaborasi
  1. Rujuk pada ahli neuropsikologi dan konseling bila ada indikasi
1.       Menentukan bantuan individual dalam menyusun rencana perawatan atau pemilihan intervensi.
2.       Kepatuhan terhadap program latihan dan berjalan membantu memperlambat kemajuan penyakit. Dukungan dan sumber bantuan dapat diberikan melalui ketekunan berdoa dan penekanan keluar terhadap aktivitas dengan mepertahankan patisipasi aktif.
3.       Membantu klien untuk melihat bahwa perawat menerima kedua bagian sebagai bagian dari seluruh tubuh. Mengizinkan klien untuk merasakan adanya harapan dan mulai menerima situasi baru.
4.       Klien Demensia sering merasa malu, apatis, tidak adekuat, bosan dan merasa sendiri. Perasaan ini dapat disebabkan akibat keadaan fisik yang lambat dan upaya yang besar dibutuhkan terhadap tugas-tugas kecil. Klien dibantu dan didukung untuk mencapai tujuan yang ditetapkan (seperti meningkatnya mobilitas).
5.       Bentuk program aktivitas pada keseluruhan hari untuk mencegha waktu tidur yang terlalu banyak yang dapat mengarah pada tidak adanya keinginan dari apatis. Setiap upaya dibuat untuk mendukung klien keluar darii tugas-tugas yang termasuk koping dengan kebutuhan mereka setiap hari dan untuk membentuk klien mandiri. Apapun yang dilakukan hanya untuk keamanan sewaktu mencapai tujuan dengan meningkatnya kemampuan koping.
6.       Menghidupkan kembali perasaan kemandirian dan membantu perkembangan harga diri serta mempengaruhi proses rehabilitasi
7.       Klien dapat beradaptasi terhadap perubahan dan pengertian tentang peran individu masa mendatang.
8.       Dapat mengindikasikan terjadinya depresi  dimana memerlukan intervensi dan evaluasi lebih lanjut

Kolaborasi
1.      Dapat memfasilitasi perubahan peran yang penting untuk perkembangan perasaan. Kerjasama fisioterapi, psikoterapi, terapi obat-obatan, dan dukungan partisipasi kelompok dapat menolong mengurangi depresi yang juga sering muncul pada kejadian ini.
7.
Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan persepsi ditandai dengan disorientasi tempat, orang dan waktu.
Setelah diberikan asuhan keperawatan, diharapkan klien tidak mengalami hambatan komunikasi verbal.
Kriteria Hasil :
·         Membuat teknik/metode komunikasi yang dapat dimengerti sesuai kebutuhan dan meningkatkan kemampuan berkomunikasi
1.      Kaji kemampuan klien untuk berkomunikasi.
2.      Menentukan cara-cara berkomunikasi seperti mempertahankan kontak mata, pertanyaan dengan jawaban ya atau tidak, menggunakan kertas dan pensil/bolpoint, gambar, atau papan tulis; bahasa isyarat, penjelas arti dari komunikasi yang disampaikan.
3.      Letakkan bel/lampu panggilan di tempat mudah dijangkau dan berikan penjelasan cara menggunakannya. Jawab panggilan tersebut dengan segera. Penuhi kebutuhan klien. Katakan kepada klien bahwa perawat siap membantu jika dibutuhkan.
Kolaborasi
1.      Kolaborasi dengan ahli wicara bahasa.
1.      Untuk memudahkan klien dalam memanggil perawat saat membutuhkan bantuan.
2.      Untuk menentukan tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi.
3.      Untuk membantu proses berkomunikasi dengan klien, dan agar tidak terjadi miskomunikasi.


Kolaborasi
1.      Memberikan terapi bicara pada klien.
8.
Risiko terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mudah lupa, kemunduran hobi, perubahn sensori.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien mendapat nutrisi yang seimbang.
Kriteria Hasil :
·         Mengubah pola asupan yang benar.
·         Mendapat diet nutrisi yang seimbang.
·         Mempertahankan/ mendapat kembali berat badan yang sesuai.
·         Ikut serta dalam aktifitas yang mempermudah koping adaptif.
1.      Kaji pengetahuan klien/keluarga mengenai kebutuhan makan.
2.      Usahakan/ berikan bantuan dalam memilih menu.
3.      Berikan makanan kecil setiap jam sesuai kebutuhan.
4.      Hindari makanan yang terlalu panas.
Kolaborasi :
1.      Rujuk atau konsultasikan dengan ahli gizi
1.      Bantuan diperlukan untuk mengembangkan keseimbangan diet dan menemukan kebutuhan / makan yang disukai
2.      Identifikasi kebutuhan untuk membantu perencanaan pendidikan.
3.      Klien tidak mampu menentukan pilihan kebutuhan nutrisi.
4.      Makan makanan kecil meningkatkan masukan yang sesuai.
5.      Makan panas mengakibatkan mulut terbakar atau menolak untuk makan
9.
Risiko terhadap cedera berhubungan dengan kesulitan keseimbangan, kelemahan, otot tidak terkoordinasi, aktivitas kejang.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan Risiko cedera tidak terjadi .
Kriteria Hasil :
·         Meningkatkan tingkat aktivitas.
·         Dapat beradaptasi dengan lingkungan untuk mengurangi risiko trauma/cedera.
·         Tidak mengalami trauma/cedera.
·         Keluarga mengenali potensial di lingkungan dan mengidentifikasi tahap-tahap untuk memperbaikinya
1.      Kaji derajat gngguan kemampuan,tingkah laku impulsive dan penurunan persepsi visual. Bantu keluarga mengidentifikasi risiko terjadinya bahaya yang mungkin timbul.
2.      Hilangkan sumber bahaya lingkungan.
3.      Alihkan perhatian saat perilaku teragitasi.
4.      Gunakan pakaian sesuai dengan lingkungan fisik/kebutuhan klien.
5.      Kaji efek samping obat, tanda keracunan (tanda ekstrapiramidal,hipotensi ortostatik,gangguan penglihatan, gangguan gastrointestinal).
6.      Hindari penggunaan restrain terus-menerus. Berikan kesempatan keluarga tinggal bersama klien selama periode agitasi akut
1.      Mengidentifikasi risiko di lingkungan dan mempertinggi kesadaran perawat akan bahaya. Klien dengan tingkah laku impulsif berisiko trauma karena kurang mampu memgendalikan perilaku. Penurunan persepsi visual berisiko terjatuh.
2.      Klien dengan gangguan kognitif, gangguan persepsi adalah awal terjadi trauma akibat tidak bertanggung jawab terhadap kebutuhan keamanan dasar.
3.      Mempertahankan keamanan dengan menghindari konfrontasi yang meningkatkan risiko terjadinya trauma.
4.      Perlambatan proses metabolism mengakibatkan hipotermia. Hipotalamus dipengaruhi proses penyakit yang menyebabkan rasa kedingina.
5.      Klien yang tidak dapat melaporkan tanda/gejala obat dapat menimbulkan kadar toksisitas pada lansia. Ukuran dosis/penggantian obat diperlukan untuk mengurangi gangguan
6.      Membahayakan klien, meningkatkan agitasi dan timbul risiko fraktur pada klien lansia (berhubungan dengan penurunan kalsium tulang)


5.      Evaluasi
1)      Mampu memperlihatkan kemampuan kognitif untuk menjalani konsekuensi.
2)      Perubahan persepsi sensori tidak terjadi atau terkontrol.
3)      Mampu beradaptasi pada perubahan lingkungan dan aktivitas.
4)      Perubahan pola tidur tidak terjadi atau terkontrol.
5)      Perawatan diri dapat terpenuhi.
6)      Klien menyatakan penerimaan diri terhadap situasi.
7)      Teknik/metode klien komunikasi yang dapat dimengerti sesuai kebutuhan dan meningkatkan kemampuan berkomunikasi
8)      Nutrisi klien seimbang
9)      Risiko cedera tidak terjadi.

FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR LANSIA
Nama Klien     : Tn.S
Umur               : 80 thn
Alamat asal     : Lumajang
Jenis Kelamin  : Laki – laki
1.                  PERSEPSI – PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
·         Riwayat penyakit yang lalu : pernah dirawat di RS tahun 2005 dengan penyakit jantung.
·         Merokok : Tidak
·         Minum Kopi : 2 gelas/hari
·         Suka makan asin : Tidak                     Suka makan manis : Tidak
·         Mengkonsumsi makanan berlemak : Kadang
·         Alkohol : Tidak
·         Mengkonsumsi obat-obatan dijual bebas/tanpa resep : Tidak
·         Alergi ( Obat, makanan, plester, cairan ) : Ya Macam : Ikan laut dan Ayam potong             Reaksi : Kulit gatal
2.                  AKTIVITAS LATIHAN
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari ( Indeks Barthel )
No
Kriteria
Skor Yang Didapat
1
Makan
10
2
Berpakaian dari kursi roda ke tempat tidur atau sebaliknya
15
3
Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi
5
4
Keluar masuk toilet ( mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram )
10
5
Mandi
5
6
Berjalan di permukaan datar ( jika tidak bisa dengan kursi roda
5
7
Naik turun tangga
10
8
Mengenakan pakaian
10
9
Kontrol bowel ( BAB )
10
10
Kontrol Bladder ( BAK )
10
Jumlah
90





Interpretasi :
Jika skore 90   : Mandiri
Alat Bantu : Tidak

3.                  NUTRISI DAN METABOLIK
Jenis makanan saat ini dan suplemen :
·         Diet makanan pantangan yang dijalani saat ini : Ya   Macam : Ikan laut dan Ayam potong
·         Program diit saat ini : Tidak
·         Jumlah porsi setiap kali makan : cukup           Frekwensi dalam 1 hari : 2 kali
·         Nafsu makan : Normal
·         Kesukaran menelan : Tidak
·         Gigi palsu : Tidak
·         Gigi ompong : Ya       Bagian bawah: Sebagian ompong
·         Jumlah cairan/minum : 1-2 ltr/hari

4.                  ELIMINASI
·         Kebiasaan defekasi ( BAB ) : 1 kali/hari
·         Pola BAB saat ini : dalam batas normal ( DBN )
·         Kebiasaan BAK : 4-5 kali/hari

5.                  TIDUR-ISTIRAHAT
·         Kebiasaan Tidur : 5 Jam/Malam Hari  2 Jam/Tidur Siang       Nyenyak Tidur: Ya
·         Masalah tidur : Ya      Terbangun malam hari : buang air kecil dan sholat

6.                  KOGNITIF-PERSEPTUAL
·         Keadaan mental : Stabil
·         Pengkajian emosional : Tidak ada masalah
·         Berbicara : Normal                  Bahasa yang dikuasai : Indonesia dan Jawa
·         Kemampuan memahami : Ya
·         Kecemasan : Ringan
·         Pendengaran : Terganggu ( Kanan )
·         Penglihatan : Kacamata
·         Nyeri : Tidak

7.                  TOLERANSI KOPING STRES/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI
·         Adakah penurunan harga diri : Tidak
·         Adakah ancaman kematian : Tidak
·         Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit : Tidak
·         Adakah masalah keuangan : Tidak

8.                  SEXSUALITAS REPRODUKSI
Tidak terkaji

9.                  PERAN-HUBUNGAN
·         Sistem pendukung : Pasangan ( Istri )
·         Interaksi dengan orang lain : Baik
·         Menutup diri : Tidak
·         Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : Tidak

10.              NILAI-KEYAKINAN
·         Agama yang dianut : Islam     Pantangan agama : Tidak

11.              PENGKAJIAN FISIK (Objektif)
1.      KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN
Keadaan umum : Baik
2.      PERNAFASAN / SIRKULASI
Kualitas : Dalam batas normal
Batuk : Tidak
Auskultasi :
            Lobus kanan atas        : dalam batas normal
            Lobus kiri atas             : dalam batas normal
            Lobus kanan bawah    : dalam batas normal
            Lobus kanan bawah    : dalam batas normal
Bunyi jantung : dalam batas normal
Pembesaran vena jugularis : tidak
Nadi kaki kanan (pedalis) : kuat
Nadi kaki kiri (pedalis) : kuat
3.      METABOLIK – INTEGUMEN
Kulit :
            Warna              : Dalam batas normal
            Suhu kulit        : Dalam batas normal
            Edema             : Tidak ada
            Lesi                 : Tidak ada
            Memar             : Tidak ada
            Kemerahan      : Tidak ada
`           Gatal – gatal    : ya (di tangan jika makan ikan laut dan ayam potong)
            Gusi                 : Dalam batas normal
            Gigi                 : Berlobang
Abdomen
            Bising usus      : ada
            Nyeri tekan     : tidak
            Kembung        : tidak
            Teraba massa   : tidak
4.      NEURO / SENSORI
Pupil    : sama
Reaksi terhadap cahaya
            Kiri      : ya
            Kanan  : ya
Keseimbangan             :baik
Kecepatan berjalan      : cukup
Genggaman tangan     : sama kuat
Otot kaki                     : sama kuat
Parastesia / kesemutan: ya (jika duduk terlalu lama)
Anastesia                     : tidak






PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1.      Laboratorium
Jenis
Hb
GDP /GD 2 Jam PP
HDL / LDL / VLDL
Uric Acid
Ureum
Widal
Lain - 2
Lain - 2



















2.      Foto Rontgen  :
3.      ECG                :
4.      USG                :
5.      Lain – lain       :
DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)
Nama obat
Dosis
Cara pembuatan



















Nama perawat      :                                               Tanda tangan  :
Jabatan                 :                                               Tangan                        :

Lampiran Form 1     :
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia :
No
Indicators
score
1
Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis makanna yang dikomsusikan
2
2
Makan kurang dari 2 kali dalam sehari
3
3
Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu
2
4
Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum – minuman beralkohol setiap harinya
2
5
Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan makanan yang keras
2
6
Tidak terlalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan
4
7
Lebih sering makan sendirian
1
8
Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih setiap harinya
1
9
Mengalami penurunan berat badan 5 kg dalam enam bulan terakhir
2
10
Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, memasak atau makan sendiri
2

Total score


Interpretations :
0-2 : Good      3-5: Moderate nutritional risk          6>  : High nutritional risk


Lampiran Form 2     :
1.         Pengkajian Masalah Emosional
       Pertanyaan Tahap 1
1)   Apakah klien mengalami susah tidur?
2)   Ada masalah atau banyak fikiran?
3)   Apakah klien murung atau menangis sendiri?
4)   Apakah klien sering was-was atau kuatir?
 

                                           Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1 atau lebih

Pertanyaan Tahap 2
1)   Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1kali dalam 1 bulan
2)   Ada masalah atau banyak fikiran
3)   Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
4)   Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
5)   Cenderung ,mengurung diri
                                                       Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya, maka                                                          masalah emosional ada atau ada gangguan emosional

       Kesimpulan : Gangguan Emosional tidak ada masalah
Lampiran Form 3 :
2.        Pengkajian Tingkat Kerusakan Intelektual
Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner)
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar di bawah ini :
Benar
Salah
Nomor
Pertanyaan


1
Tanggal berapa hari ini ?


2
Hari apa sekarang ?


3
Apa nama tempat ini?


4
Dimana alamat anda ?


5
Berapa umur anda ?


6
Kapan anda lahir ?


7
Siapa Presiden Indonesia?


8
Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?


9
Siapa nama ibu anda ?


10
Kurangi 3 dari 10 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, secara menurun.
Jumlah


Interpretasi :
Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan :











Lampiran Form 4 :
3.    IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF
Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
No
Aspek Kognitif
Nilai Kognitif
Nilai Klien
Kriteria
1
Orientasi
5
5
Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2015,  Hari : Selasa
Musim : Penghujan,  Bulan: Juni
Tanggal: 9
2
Orientasi
5
5
Dimana sekarang kita berada ?
Negara : Indonesia, Propinsi : Jawa Timur, Kabupaten/Kota: Malang
3
Registrasi
3
3
Sebutkan 3 nama objek (misal: kursi, meja, kertas), kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab:
1.      Kursi   2. Meja    3. Kertas
4
Perhatian dan Kalkulasi
5
5
Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1)      93   2)  86   3)79   4) 72   5)65
Mint
5
Mengingat
3
3
Minta klien untuk mengulangi ketiga objek pada poin ke-2 (tiap poin nilai 1)
6
Bahasa
9
9
Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjukkan benda tersebut).
1.      Bulpoin
2.      Kursi
3.      Minta klien untuk mengulangi kata berikut : “tidak ada, dan, jika, atau tetapi”
Klien menjawab : Bulpoin dan kursi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3 langkah.
4.      Ambil kertas di tangan anda
5.      Lipat dua
6.      Taruh di lantai
Perintahkan pada klien  untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai satu poin).
7.      “Tutup mata anda”
8.      Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan
9.      Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk.

 
4
Total Nilai
30
30


Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 – 17   : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : tidak ada gangguan kognitif



Lampiran Form 5
Pengkajian kecemasan (GeriatricbAnxiety Scale)
No
Pertanyaan
Nilai
Ket
Tidak pernah (0)
Pernah (1)
Jarang (2)
Sering (3)
1
Apakah anada merasa jantung berdebar kencang dan kuat?





2
Apakah nafas anda pendek?





3
Apakah anda mengalami gangguan pencernaaan?





4
Apakah anda merasa seperti hal yang tidak nyata atau diluar diri anda sendiri?





5
Apakah anda merasa seperti kehilangan kontrol?





6
Apakah anda takut dihakimi oleh orang lain?





7
Apakah anda malu / takut dipermalukan?





8
Apakah anda sulit untuk tidur?





9
Apakah anda kesulitan untuk tettap tertidur / tidak nyenyak?





10
Apakah anda mudah tersinggung?





11
Apakah anda mudah marah?





12
Apakah anda mengalami kesulitan berkonsentrasi?





13
Apakah anda mudah terkejut?





14
Apakah anda kurang tertarik dalam melakukan sesuatu yang anda senangi?





15
Apakah anda merasa terpisah atau terisolasi dari orang lain?





16
Apakah anda merasa seperti pusing / bingung?





17
Apakah anda sulit untuk duduk diam?





18
Apakah anda merasa terlalu khawatir?





19
Apakah anda tidak bisa mengendalikan kecemasan anda?





20
Apakah anda merasa gelisah, tegang?





21
Apakah anda merasa lelah?





22
Apakah anda merasa otot – otot tegang?





23
Apakah anda mengalami sakit punggung, sakit leher, atau otot kram?





24
Apakah anda merasa hidup anda anda tidak terkontrol?





25
Apakah anda merasa sesuatu yang menakutkan akan terjadi?






Jawaban dengan rentang dari 0 (tidak sama sekali) hingga 3 (sering). Adapun cara penilaiannya adalah dengan sistem skoring tersebut yaitu :
Nilai 0 = tidak pernah sama sekali, Nilai 1 = pernah, Nilai 3 = sering

Rentang hasil skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor mengidentifikasikan semakin level kecemasan tertinggi.
Nilai 0 – 18   : level minimal dan kecemasan => skor : 14
Nilai 19 – 37 : kecemasan ringan
Nilai 38 – 55 : kecemasan sedang
Nilai 56 – 75 : kecemasan berat
Lampiran Form 6
PengkajianDepresi
Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Golongan Nursing , 2006
No
Pertanyaan
Jawaban
Ya
Tdk
Hasil
1.
Anda puas dengan kehidupan anda saat ini
0
1
0
2.
Anda merasa  bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan
1
0
0
3.
Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong
1
0
0
4.
Andaseringmerasabosan
1
0
0
5.
Andamemilikimotivasi yang baiksepanjangwaktu
0
1
1
6.
Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda
1
0
0
7.
Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu
0
1
0
8.
Anda sering merasakan butuh bantuan
1
0
0
9.
Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan sesuatu hal
1
0
1
10.
Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda
1
0
1
11.
Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa
0
1
0
12.
Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda
1
0
1
13.
Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat
0
1
0
14.
Anda merasa tidak punya harapan
1
0
0
15.
Anda berfikir bahwa orang lain lebih dari diri anda
1
0
0

4

Interpensi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan deperesi

Lampiran Form 7:
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
AlatSkrining yang dapatdigunakanuntukmengkajifungsi social lansia
No
URAIAN
FUNGSI
SKORE
1.
Sayapuasbahwasayadapatkembalipadakeluarga (teman-teman) sayauntukmembantupadawaktusesuatumenyusahkansaya
ADAPTIONOWTH
1
2.
sayapuasdengancarakeluarga (teman-teman) sayamembicarakansesuatudengansayadanmenungkapkanmasalahdengansaya
PARTNERSHIP
2
3.
Sayapuasdengancarakeluarga (teman-teman) sayamenerimadanmendukungkeinginansayauntukmelakukanaktifitas / arahbaru
GROWTH
2
4.
Sayapuasdengankeluarga (teman-teman) sayamengekpresikanefekdanberesponterhadapemosi-emosisayasepertimarah, sedih / mencintai
AFFECTION
2
5.
Sayapuasdengancarateman-temansayadansayamenyediakanwaktubersama-sama
RESOLVE
2
KategoriSkor :
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab :
1). Selalu :skore2                        2). Kadang-kadang :1  3). Hampirtidakpernah : skore0

Interpretasi :
<3 = Disfungsiberat
4-6 = Disfungsisedang
>6 = Fungsibaik=>skor 9
TOTAL
9








Lampiran form 8
Pengkajian keseimbangan
No
Instruksi Penilaian (TINETI BALANCE)
SKOR
1
Posisi Duduk
a.       Belajar atau slide di kursi

b.      Stabil dan aman

0
Oval: 11
2
Berdiri dari kursi
a.       Tidak mampu,  bila tanpa bantuan
b.      Mampu, tapi menggunakan kekuatan lengan

c.       Mampu berdiri spontan, tanpa menggunakan lengan

0
1
Oval: 2
3
Usaha untuk berdiri
a.       Tidak mampu,  bila tanpa bantuan
b.      Mampu, lebih dari 1 upaya

c.       Mampu dalam satu kali upaya

0
1
Oval: 2
4
Berdiri dari kursi ( segera dalam 5 detik pertama)
a.       Tidak kokoh ( goyah, terhuyun-huyun, tidak stabil)
b.      Kokoh, tetapi dengan alat bantu ( walker atau tongkat, pegangan sesuatu)
c.       Berdiri tegak, jarak kaki berdekatan, tanpa alat bantu/pegangan

0
Oval: 21
5
Keseimbangan berdiri
a.       Tidak kokoh (goyah, tidak stabil)
b.      Berdiri dengan kaki melebar ( jarak antara kedua kaki > 4 inci ) atau menggunakan alat bantu ( walker atau tongkat, pegangan sesuatu)
c.       Berdiri tegak, jarak kaki berdekatan, tanpa alat bantu/pegangan

0
Oval: 21
6
Subyek dalam posisi maksimum dengan kaki sedekat mungkin, kemudian pemeriksa mendorong perlahan tulang dada subyek 3x dengan telapak tangan
a.       Mulai terjatuh
b.      Goyah/sempoyongan, tapi dapat mengendalikan diri
c.       Kokoh berdiri (stabil)



0
Oval: 21
7
Berdiri dengan mata tertutup
a.       Tidak kokoh (goyah,sempoyongan)
b.      Berdiri kokoh (stabil)

Oval: 10
8
8.1 berbalik 3600
a. tidak mampu melanjutkan langkah (berputar)
Oval: 1b. dapat melanjutkan langkah (berputar)
8.2 berbalik 3600

Oval: 1c. tidak kokoh (goyah,sempoyongan)
d. Berdiri kokoh (stabil)

0
9
Duduk ke kursi
a.       Tidak aman ( kesalahan mempersepsikan jarak, langsung menjatuhkan diri ke kursi)
b.      Menggunakan kekuatan lengan atas, tidak secara perlahan
c.       Aman, gerakan perlahan-lahan

0

Oval: 21
10
Merlakukan perintah untuk berjalan
a.       Ragu-ragu, mencari objek untuk dukungan
b.      Tidak ragu-ragu, mantap, aman

Oval: 10
11
11.1 ketinggian kaki saat melangkah
a. Kaki kanan:
- kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu tinggi >5 cm
-konstan dan tinggi langkah normal
b. kaki kiri:
- kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu tinggi > 5 cm
- konstan dan tinggi langkah normal
11.2 Panjang langkah kaki:
a. Kaki kanan
- langkah pendek tidak melewati kaki kiri
-melewati kaki kiri
b. Kaki kiri
-langkah pendek tidak melewati kaki kanan
-melewati kaki kanan
Oval: 1Oval: 1Oval: 1Oval: 1
12
Kesimetrisan langkah
a.       Panjang langkah kaki kanan dan kiri tidak sama
b.      Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri sama
Oval: 1
13
Kontinuitas langkah kaki
a.       Menghentkan langkah kaki diantara langkah (langkah-berhenti-langkah)
b.      Langkah terus menerus / berkesinambungan
Oval: 1
14
Berjalan pada jalur yang ditentukan atau koridor
a.       Penyimpangan jalur yang terlalu jauh
b.      Penyimpangan jalur ringan /sedang/ alat bantu
c.       Berjalan lurus sesuai jalur tanpa alat bantu
Oval: 2
15
Sikap tubuh saat berdiri
a.       Terhuyun-huyun, butuh alat bantu
b.      Tidak terhuyun-huyun, tapi lutut flekski/ kedua tangan dilebarkan
c.       Tubuh stabil , tanpa lutut fleksi dan meregangkan tangan
Oval: 2
16
Sikap berjalan
a.       Oval: 1Tumit tidak menempel pada lantai sepenuhnya
b.      Tumit menyentuh lantai


TOTAL SKOR
12
Tinetti Balance + Tinetti Gait (1993)
28




Interpretasi:
≤ 18     = resiko jatuh tinggi
19-23   = resiko jatuh sedang
≥24      = resiko jatuh rendah

PENGKAJIAN FOKUS

Tanggal / Nama Perawat
Data Fokus
Masalah





Pola Istirahat- Tidur

S: klien mengatakan sering terbangun pada malam hari dan sulit untuk tidur kembali

O : - kebiasaan waktu tidur klien hanya 5 jam/hari (4 jam /malam, 1 jam/siang)
Perubahan pola tidur
















DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien    :
Ruang             :
Diagnosa keperawatan / Masalah Kolaboratif
Evaluasi Kemajuan
Tgl
Tgl
Tgl
Tgl
Tgl
Tgl
Perubahan pola tidur  berhubungan dengan perubahan lingkungan ditandai dengan keluhan verbal tentang kesulitan tidur, terus-menerus terjaga.



















Kode Status              A = Aktif       T = Teratasi      D = Disingkirkan      *T = Tidak Berubah
Kode Evaluasi          S = Stabil      M = Membaik  *B = Memburuk           K = Kemajuan
                                                                                                      *TK = Tidak Ada Kemajuan











FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien    :
Ruang             :
Diagnosa keperawatan / Masalah Kolaboratif
Tujuan dan Kriteria Hasil
Tgl/Inisial Perawat
Intervensi

Perubahan pola tidur  berhubungan dengan perubahan lingkungan ditandai dengan keluhan verbal tentang kesulitan tidur, terus-menerus terjaga.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tidak terjadi gangguan pola tidur pada klien.
Kriteria Hasil :
·         Memahami factor penyebab gangguan pola tidur.
·         Mampu menentukan penyebab tidur inadekuat.
·         Mampu menciptakan pola tidur yang adekuat dengan penurunan terhadap pikiran yang melayang-layang (melamun).
·         Tampak atau melaporkan dapat beristirahat yang cukup.

1. Jangan menganjurkan klien tidur siang apabila berakibat efek negative terhadap tidur pada malam hari.
2. Tentukan kebiasaan dan rutinitas waktu tidur malam dengan kebiasaan klien (memberi susu hangat).
3. Memberika lingkungan yang nyaman untuk meningkatkan tidur (mematikan lampu, ventilasi ruang adekuat, suhu yang sesuai, menghindari kebisingan).
4. Buat jadwal intervensi untuk memungkinkan waktu tidur lebih lama(memeriksa tanda vital, mengubah posisi).
5. Berikan kesempatan untuk tidur sejenak, anjurkan latihan saat siang hari, turunkan aktivitas mental/fisik pada sore hari.
6. Turunkan jumlah minuman sore. Lakukan berkemih sebelum tidur.

CATATAN KEMAJUAN KEPERAWATAN (SOAP)
Nama Klien    :
Ruang             :
Tanggal / Jam /Diagnosa Keperawatan
Catatan
Nama / Tanda Tangan Perawat

Perubahan pola tidur  berhubungan dengan perubahan lingkungan ditandai dengan keluhan verbal tentang kesulitan tidur, terus-menerus terjaga.
S  : klien mengatakan sering terbangun pada malam hari dan sulit untuk tidur kembali
O : kebiasaan waktu tidur klien hanya 5 jam/hari (4 jam /malam, 1 jam/siang)
A : Masalah belum teratasi
P  : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6















DAFTAR PUSTAKA

Kushariyadi.2010. Askep pada Klien Lanjut Usia. Jakarta: Salemba Medika
Lumbantobing. 2006. Kecerdasan Pada Usia Lanjut dan Demensia. Jakarta: FKUI
Nugroho,Wahjudi.1999.  Keperawatan Gerontik.Edisi2.Buku Kedokteran. Jakarta: EGC
Stanley,Mickey. 2006. Buku Ajar Keperawatan Gerontik.Edisi2. Jakarta: EGC

Diposting oleh di

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Langganan: Posting Komentar (Atom)